Medyczny świat bazuje na badaniach naukowych. To dobrze, bo wolimy żeby metody, którymi jesteśmy leczeni, miały potwierdzoną skuteczność.Oczywiście nie każdą metodę można jednoznacznie udowodnić lub obalić poprzez serię eksperymentów, ale jest to temat na inną dyskusję. Dziś przyjrzymy się realnej sytuacji, która rzuca niekorzystne światło na jakość badań medycznych.W ramach nurtu evidence-based medicine (EBM) czyli medycyny opartej na badaniach naukowych istnieje podział badań według ich wiarygodności. Np. pojedyncza obserwacja będzie miała znacznie niższą rangę niż eksperyment na większej grupie osób. Dokładny podział widać na poniższej piramidzie.
Wynika z niej, że za najbardziej wiarygodne należy uznać te prace, w ramach których przegląda się dotychczasowe badania z danej dziedziny, a następnie na ich podstawie formułuje się spójny wniosek (meta-analysis, systematic reviews).
Z takim nastawieniem podszedłem do czytania tego badania zbierającego wnioski z innych badań dotyczących skuteczności różnych metod w leczeniu chronicznego bólu lędźwi. Badanie to:
- Jest systematycznym przeglądem (systematic review), więc według piramidy jakości jest bardzo wiarygodne.
- Zostało opublikowane na łamach „European Spine Journal”
w styczniu 2011 r. - Według danych Google Scholar zostało zacytowane w innych pracach naukowych aż 548 razy.
Nie powinno być żadnych wątpliwości, że nie jest to pierwsze lepsze badanie, a raczej wiarygodna i szeroko uznawana praca.
Niestety jego zawartość wydaje się temu przeczyć. W jednym z rozdziałów badacze chcąc odpowiedzieć na pytanie: „Czy ćwiczenia fizyczne pomagają w walce z bólem lędźwi?” znajdują 8 badań dotyczących tej dziedziny. Przyjrzyjmy się wnioskom, z każdego z tych badań.
- 1. Wzmacnianie okolic lędźwi u pacjentów z chronicznym bólem tej okolicy – wniosek: „Wyniki pokazują, że ćwiczenia wyprostne lędźwi są korzystne dla wzmacniania prostowników lędźwiowych i skutkują zmniejszeniem bólu i poprawą kondycji psychicznej i psychospołecznej u pacjentów z chronicznym bólem lędźwi„.
- 2. Czy ćwiczenie Pilatesu przynosi poprawę w chronicznym bólu lędźwi? – wniosek: „W grupie ćwiczącej Pilates zauważono poprawę w redukcji bólu, czuciu głębokim, ogólnym zdrowiu, rozciągnięciu i funkcjach sportowych w stosunku do grupy kontrolnej„.
- 3. Aktywna rehabilitacja jako sposób na chroniczny ból lędźwi: podejście psychoterapeutyczne, fizjoterpeutyczne czy oba? – wniosek: „We wszystkich trzech podejściach po leczeniu zaobserwowano znaczącą redukcję w ograniczeniach funkcjonalnych i intensywności bólu w porównaniu do osób nie poddanych żadnemu leczeniu„.
- 4. Ocena programu zmniejszania bólu pleców u pielęgniarek – wniosek: „Wyniki sugerują, że program regularnych ćwiczeń z naciskiem na funkcjonalność może redukować objawy mięśniowo-szkieletowe (ból) u pielęgniarek„.
- 5. Efektywność terapii behawioralnej w leczeniu chronicznego bólu lędźwi – wniosek: „Grupa leczona połączeniem ćwiczeń fizycznych i terapii behawioralnej znacząco poprawiła swoje wyniki (związane z bólem) w stosunku do grupy pozostawionej bez leczenia„.
- 6. „Intensywny program wzmacniania prostowników lędźwiowych daje delikatnie lepsze wyniki niż program o niskiej intensywności lub brak programu w leczeniu chronicznego bólu lędźwi” – wniosek: „Spadek symptomów związanych z lędźwiami w grupie z intensywnym programem treningowym po 8 tygodniach wyniósł średnio 39% w porównaniu z pozostałymi grupami (trenującą mało intensywnie lub wcale), jednak nie utrzymał się po 24 tygodniach od badania.„
- 7. Wpływ ćwiczeń w miejscu pracy na intensywność bólu głowy i szyi oraz siłę mięśniową tej okolicy. – To badanie nie ma nic wspólnego z bólem lędźwi. W jaki sposób się tu znalazło?
- 8. Wpływ zmodyfikowanej Hatha Jogi na chroniczny ból lędźwi – wniosek: „Ćwiczenia ze zmodyfikowanej jogi mogą korzystnie wpływać na osoby z chronicznym bólem pleców, ale potrzeba badania na większej próbce osób, aby ustanowić ostateczny dowód„.
Już po tym szybkim podsumowaniu możemy wyrobić sobie wstępne zdanie, że ćwiczenia fizyczne mogą być pomocne na ból lędźwi. Autorzy omawianej pracy mają jednak inne zdanie. W podsumowaniu do tych 8 badań piszą:
„Istnieje dowód słabej jakości (poważne ograniczenia, brak precyzji), że nie ma statystycznie istotnej różnicy w redukcji bólu pomiędzy ćwiczeniami, a brakiem jakiejkolwiek terapii.”
W oryginale brzmi to tak: „… there is low quality evidence (serious limitations, imprecision) that there is no statistically significant difference in pain reduction […] between exercise therapy and no treatment/waiting list controls„.
Co w prostych słowach oznacza, że badacze uważają, że zgromadzone badania są bardziej przychylne teorii, że ćwiczenia nie są pomocne w leczeniu bólu lędźwi.
Ale to nie wszystko. Kolejny strzał w kolano pada, gdy badacze z powyżej listy 8 badań wskazują jedno (badanie nr. 3 z naszej listy) jako szczególnie wiarygodne, gdyż spełnia aż 9 z 11 kryteriów wiarygodności. Piszą o nim tak:
„Tylko jedno badanie zaraportowało długoterminowe wyniki dla intensywności bólu i utraty funkcjonalności. Nie było w nim różnic pomiędzy grupami otrzymującymi terapię związaną z ćwiczeniami, a grupą kontrolną nie otrzymującą żadnej terapii.”
W oryginale brzmi to tak: „Only one study […] reported […] long-term outcomes for pain intensity and disability. There were no differences between the groups receiving exercise therapy and the waiting list control group.„.
Problem w tym, że jeśli przeczytamy dokładnie wnioski z badania, o którym mowa to brzmią one zupełnie inaczej, a dokładniej tak:
„Po terapii zaobserwowano znaczącą redukcję w ograniczeniach funkcjonalnych i intensywności bólu w każdej z trzech grup terapeutycznych (APT – grupa ćwicząca fizycznie, CBT – grupa leczona psychologicznie, CT – grupa łącząca ćwiczenia i leczenie psychologiczne) w porównaniu do grupy kontrolnej (WL). Nie było istotnych różnic pomiędzy wynikami grup CT i APT oraz pomiędzy wynikami CT i CBT„.
W oryginalne brzmi to tak:
„After treatment, significant reductions were observed in functional limitations […] and pain intensity for all three active treatments compared to the WL. […] No clinically relevant differences were found between the CT and APT, or between CT and CBT.”
Mówiąc prościej oznacza to, że wszystkie 3 grupy uzyskały poprawę w stosunku do grupy kontrolnej, a grupa łączona (CT) nie uzyskała lepszych wyników niż te z grupy ćwiczącej fizycznie (APT) lub z grupy leczonej psychologicznie (CBT).
Jak to możliwe, że badacze tworzący badanie zbiorcze zamienili wniosek mówiący, że terapia ćwiczeniami działa, na taki, że terapia ćwiczeniami nie jest lepsza niż brak terapii?
Ostatni gwóźdź do trumny wiarygodności pada ze strony selekcji badań. Jak widzieliśmy wyżej, badacze tworzący tę zbiorczą analizę twierdzą, że znaleźli 8 badań o tematyce związanej z chronicznym bólem lędźwi, spełniających ich kryteria doboru. Pierwszy problem z tym doborem jest taki, że badanie nr. 7 z naszej listy nie ma związku z chronicznym bólem lędźwi, gdyż dotyczy bólu głowy, szyi i ramion.
Druga kwestia dotyczy tego, czy naprawdę na tak popularny i szeroko omawiany temat jak chroniczny ból lędźwi udało się znaleźć tylko 8 badań (z czego jak zaznaczają autorzy tylko jedno było bardzo wysokiej jakości)? Przeczy temu chociażby podobna meta-analiza stworzona w 2005 r., a więc całe 5 lat wcześniej, w ramach, której znaleziono, aż 43 badania dotyczące chronicznego bólu lędźwi, z których znaczna większość powinny spełnić również kryteria doboru narzucone przez badaczy tworzących omawianą dziś pracę. Do tego pulę dostępnych badań powinny zasilić także nowe badania, które pokazały się w okresie 5 lat już po publikacji meta-analizy z 2005 r., ale przed publikacją omawianego zbiorczego badania z 2010 r.
Co ciekawe ta meta-analiza z 2005 r. we wnioskach pisze, że: „Terapia ćwiczeniami wydaję się być lekko efektywna w redukowaniu bólu i poprawianiu funkcjonalności u dorosłych z chronicznym bólem lędźwi„.
Podsumowując nie chodzi tu dziś o rozstrzygnięcie kwestii czy ćwiczenia redukują ból lędźwi czy nie, bo choć to ważny i ciekawy temat, to jest w tym wszystkim coś bardziej niepokojącego. Skoro w badaniu wysokiej jakości, cytowanym w ponad 500 innych pracach przeciętny czytelnik jest w stanie znaleźć tyle uchybień w metodyce, które realnie wpływają na końcowe wnioski badania, to stawia to znak zapytania przy tym czy nasze obecne podejście do medycyny rzeczywiście jest evidence-based?
Jak odróżnić rzetelne badanie od takiego tworzonego pod osiągnięcie konkretnych wniosków zgodnych z przekonaniami autora?
MSc PT Filip Rudnicki
Programista, fizjoterapeuta. Od 12 lat pracuje jako analityk. Autor badań z zakresu biomechaniki. Twórca licznych narzędzi pomiarowych umożliwiających lepsze poznanie mechaniki ludzkiego ciała (sEMG, system mapowania nacisku stóp, IMU).
Jeśli ból przeszkadza Ci w uprawianiu sportu, skontaktuj się ze mną, a najprawdopodobniej będę w stanie Ci pomóc.
No responses yet