Mechanizm powstawania bólu lędźwi w przysiadzie – [case study]

Przysiad jest jednym z najlepszych prozdrowotnych ćwiczeń jakie można sobie wymyślić. Badań na obronę tej tezy jest cała masa. Np. to, które pokazało, że przysiady pomogły starszym osobom sprawniej chodzić. Problem zaczyna się wtedy, gdy ćwiczenie, które z założenia powinno pomagać, generuje ból. W dzisiejszym wpisie:

• przeanalizujemy przysiad osoby, która wykonując go odczuwa ból w lędźwiach.
• odpowiemy na pytanie skąd ten ból się bierze i co zrobić, aby go nie było.

Zacznijmy od filmu pokazującego w slow motion przysiad dzisiejszego bohatera wykonywany z obciążeniem:

Widok od boku:

Widok od przodu:

Dla przypomnienia, we wpisie: „Jak zrobić idealny przysiad„, zauważyliśmy, że kluczem do dobrego przysiadu jest umiejętność przeciwdziałania sile, która próbuje przewrócić nas do tyłu, w trakcie jego wykonywania. W praktyce to nasze przeciwdziałanie może objawiać się pod 6 postaciami:

1. Pochylenie tułowia w przód
2. Rozstawienie stóp szerzej niż biodra
3. Zrotowanie stóp na zewnątrz
4. Przesunięcie dźwiganego ciężaru w przód
5. Wysunięcie kolan w przód
6. Wygenerowanie momentu obrotowego w kostkach

Kolejność elementów nie jest tu przypadkowa, gdyż z punktu widzenia pro-zdrowotności przysiadu:

• punkty 1-3 są niekorzystne
• punkt 4 jest neutralny
• punkty 5-6 są korzystne

Spróbujmy teraz ocenić jak dużo każdego z tych elementów prezentuje dzisiejszy ćwiczący. Poniższe zdjęcie pokazuje pozycję na dole przysiadu:

Widzimy na nim, że tułów jest bardzo mocno pochylony w przód (ok. 72°), a jednocześnie kolana są bardzo wycofane. Szybkim sprawdzeniem, bez konieczności liczenia kątów jest porównanie linii tworzonej przez łydkę, z linią tworzoną przez tułów. Linie te powinny być równoległe z ewentualnym mocniejszym wychyleniem łydki niż tułowia. Na naszym zdjęciu łydka tworzy kąt zaledwie 21°, co jest znacznie mniejsze niż kąt 72° tworzony przez tułów.

To odpowiada nam na pytania o punkty 1 i 5 z naszej wcześniejszej listy. Oto widok od przodu:

Na zdjęciach widzimy, ze stopy ćwiczącego są rozstawione nieco szerzej niż biodra (kąt między nogami ok .14°). Jednocześnie są one zrotowane na zewnątrz o ok. 37° każda. Ostatnie zdjęcie pokazuje wyraźne zapadnięcie kostek w dolnej pozycji przysiadu, co oznacza, że ćwiczący nie korzysta z generowania momentu obrotowego nadającego stopie łuk. To daje nam wszystkie potrzebne odpowiedzi (na tym etapie pomijamy wszelkiego rodzaju kwestie ustawienia rąk, nierównego ustawienia sztangi, mocniejszego obciążania jednej kończyny, ustawienia głowy itp.)

6 sposobów na utrzymanie ciężaru ciała z przodu

Podsumujmy to co wiemy o wykorzystaniu przez naszego ćwiczącego,każdego ze wspomnianych 6 puntków:

1. Pochylenie tułowia w przód – bardzo mocne
2. Rozstawienie stóp szerzej niż biodra – lekkie
3. Zrotowanie stóp na zewnątrz – spora rotacja
4. Przesunięcie dźwiganego ciężaru w przód – brak możliwości skorzystania z tego punktu, gdyż rodzaj ćwiczenia determinuje pozycję sztangi.
5. Wysunięcie kolan w przód – brak
6. Wygenerowanie momentu obrotowego w kostkach – brak

To pokazuje przyczynę problemu. Dzisiejszy ćwiczący nie generuje momentu obrotowego w kostkach i nie wysuwa kolan w przód przez co elementy przewracające go na plecy zaczynają dominować, aby się im przeciwstawiać odruchowo stosuje on 3 strategie kompensacyjne polegające na nieco szerszym rozstawieniu stóp, zrotowaniu ich na zewnątrz i bardzo mocnym pochyleniu tułowia w przód.

Mechanizmy te rzeczywiście sprawiają, że ćwiczący nie przewraca się na plecy, co jest plusem, ale jednocześnie wymóg tak mocnego pochylenia się w przód sprawia, że ćwiczenie przestaje być przysiadem, a zaczyna być specyficzną formą martwego ciągu, w której ciężar trzymamy na barkach. Aby wyobrazić sobie jakie siły działają w takiej konfiguracji na okolicę lędźwi obejrzyjmy film z dopiskami:

Widać na nim jak pośladki zaczynają podnosić się wyraźnie szybciej niż głowa. To sprawia, że ćwiczący najpierw rozpędza sztangę trzymaną na długiej dźwigni (cała długość tułowia) w kierunku ziemi, a następnie podnosząc pośladki ustawia ciało w jeszcze bardziej poziomej pozycji, zwielokrotniając siłę wymaganą od mięśni około-lędźwiowych do okiełznania tej sytuacji i odwrócenia pędu sztangi w kierunku do sufitu.

Oznacza to, że mimo iż przysiad wykonywany jest powoli, to w kluczowym momencie mięśnie około-lędźwiowe są zmuszone pracować z dużą dynamiką połączoną z dużym obciążeniem. Taki bodziec zdecydowanie przekracza poziom pro-zdrowotnego bodźcowania mającego na celu rozbudowę masy i funkcji mięśnia. To tak jakby początkującego surfera wyrzucić z helikoptera na gigantyczna falę i powiedzieć „płyń”. Różnica w wymogach fali i umiejętnościach surfera jest zbyt duża, aby można było potraktować to jako trening.

Ok, wiemy już w czym problem. Jeśli zmniejszymy pochylenie tułowia, sztanga nie znajdzie się aż tak poziomo w stosunku do ziemi, co diametralnie zmniejszy siłę i dynamikę wymaganą od mięśni około-lędźwiowych dając im czas na przystosowanie się i nabudowanie siły w elastyczności.

Łatwo powiedzieć. Jeśli jednak po prostu zakażemy ćwiczącemu pochylać tułów, to albo nie będzie w stanie wykonać przysiadu wcale, albo przewróci się na plecy próbując go zrobić.

Klucz do rozwiązania zagadki leży w niewykorzystywanych dotąd (i jak się składa pro-zdrowotnych) elementach przysiadu, które także przeciwdziałają przewracaniu się na plecy i mogą, a wręcz powinny skutecznie zastąpić konieczność pochylania się w przód.

#1 Pchnięcie kolan w przód

Wielu ćwiczącym „wypchnięcie kolan w przód” źle się kojarzy. Mają wtedy przed oczami obraz kolan, które się zapadają do wewnątrz jak na zdjęciu poniżej:

Sedno tkwi jednak w tym, że nasze kostki zwykle są niezbyt sprawne i nie potrafią generować niemal żadnego momentu obrotowego, który pchałby zginające się kolano na zewnątrz kostki. Na poniższej grafice widzimy zakresy „bezpieczne” – zielone i „niebezpieczne” – czerwone dla zginającego się kolana:

Pozycja, której wszyscy się tak obawiamy, czyli ta która jest słusznie kojarzona chociażby z kontuzjami ACLa to pozycja wewnętrznej rotacji kolana względem stopy (taka jak na zdjęciu na początku tego podrozdziału). W tym strachu poszliśmy jednak za daleko, stwierdzając, że skoro zginające się w przód kolano ma tendencję do zapadania się, to lepiej po prostu nie zginać go zbyt mocno.

Takie ograniczenie zakresu ruchu jest niekorzystne. Znacznie lepszym sposobem jest właśnie wchodzenie w zakres, w którym kolano wychodzi przed palce i ćwiczenie mięśni w taki sposób, aby czuły się w nim swobodnie i silnie. Wtedy nawet gdy przydarzy nam się jakaś sytuacja, w której np. zawodnik drużyny przeciwnej uderzy nas w kolano powodując jego zapadnięcie, to nasze mięśnie które są przyzwyczajone do przebywania w tym zakresie, będą miały większą szansę przeciwdziałać zewnętrznej sile i nas ochronić. Jeśli będziemy odmawiać wchodzenia w ten zakres, to gdy już pojawi się jakaś zewnętrzna siła, nasze ciało będzie totalnie nieprzygotowane do ochrony nas.

Wracając do sedna: chcąc mieć zdrowe nogi, nie możemy bronić się przed używaniem kolan w pozycji wysuniętej przed palce. Taką pozycję dobrze pokazuje uznawany za jednego z guru kalisteniki Alex Lorenz prowadzący na YT swój kanał pod nazwą: Calisthenicmovement na zdjęciu poniżej:

Problem z tą pozycją jest taki, że przy kolanie zapadniętym do wewnątrz (czerwony zakres na wykresie) nasza kostka ma ogromny dodatkowy zakres ruchu, przez co łatwo wykonywać nam ten ruchu (kosztem stabilności). Z kolei przy próbie uzyskania zewnętrznej rotacji kolana w stosunku do kostki (czyli wejścia w zielony zakres na wykresie), nasza kostka się usztywnia i niejako zablokowuje / usztywnia. Jest to jak najbardziej naturalne zjawisko, dzięki któremu możemy się sprawnie amortyzować przy uderzeniach o ziemię (gdy kostka płynnie przechodzi od bycia sztywną do bycia plastyczną i z powrotem). Problem polega na tym, że nasze kostki często są na tyle pozarastane / niewyćwiczone, że ta blokada przychodzi znacznie szybciej niż powinna, z punktu widzenia anatomii u w pełni zdrowego / wyidealizowanego człowieka. To właśnie dlatego jeśli wcześniej nigdy nie trenowałeś tego ruchu, gdy spróbujesz wysłać twoje kolano jednocześnie mocno w przód i na zewnątrz stopy, to taki ruch wyda Ci się po prostu niemożliwy.

To jak mocno nasza kostka powinna być w stanie wysyłać kolano na zewnątrz możemy zobaczyć na zdjęciu poniżej. (Zwróćmy uwagę jak wąsko i jak równolegle ustawione są stopy tego Pana, a jednocześnie jak szeroko na zewnątrz rozstrzelone są jego kolana):

W ten sposób uświadamiamy sobie, że dwa omawiane punktu (wypchnięcie kolan w przód; uzyskanie momentu obrotowego w kostkach) mogłyby być tak naprawdę traktowane łącznie, gdyż aby wykonać jeden trzeba umieć wykonać drugi.

#2 Uzyskanie momentu obrotowego w kostkach

O tym jak sprawdzić na ile nasze stopy / kostki są zdolne do generowania kluczowego dla naszej anty-kontuzyjności, momentu obrotowego skierowanego na zewnątrz pisałem we wpisie: „Test jakości stopy„. Poprosiłem dzisiejszego ćwiczenia o wykonanie opisanego tam testu. Oto zdjęcia z testu:

Pierwsze zdjęcie na pierwszy rzut oka wygląda jakby pokazywało rewelacyjny zakres ruchu okolic kostki, jednak gdy przyjrzymy się bliżej (czerwona strzałka) okazuje się, że stopa badanego nie znajduje się płasko na ziemi. Jego ciało stosuje często spotykany mechanizm kompensacyjny polegający na oderwaniu poduszki dużego palca i wykorzystanie do podporu samego palca. Taki mechanizm symuluje istnienie olbrzymiego zakresu rotacji w stopie, która w konsekwencji pozwala wypchnąć kolano mocno na zewnątrz. To jednak tylko złudny zakres, gdyż jest on całkowicie niefunkcjonalny.

Drugie zdjęcie pokazuje inny mechanizm kompensacyjny polegający na wycofaniu się ze zgięcia w kolanie dla ratowania równowagi.

Trzecie zdjęcie najlepiej oddaje rzeczywistą zdolność kostki do generowania rotacji. Zgodnie ze skalą zaproponowaną tu, pozycje ze zdjęcia możemy ocenić jako +1,5 pkt, gdzie jak pamiętamy pożądanymi wartościami są te poniżej 0 pkt.

Oznacza to, że na zdjęciu widzimy zdecydowanie niewystarczający zakres ruchu przodostopia, który ogranicza funkcjonalny zakres ruchu kompleksu stopy i kostki jako całości. To właśnie ta dysfunkcja jest w tym przypadku ewidentnym głównym podejrzanym odpowiedzialnym za cały opisany wyżej łańcuch wydarzeń kończący się bólem lędźwi.

Podsumowanie

Cały powyższy tok rozumowania możemy streścić w ten sposób:

Oznacza to, że szukając sposobu na pozbycie się bólu lędźwi w przysiadzie, naszym pierwszym wyborem powinna być praca z przywróceniem odpowiedniej siły i plastyczności stopy. To da nam fundament, na którym będziemy mogli budować dalsze umiejętności.

Ocenę postępów dobrze w takim przypadku wykonywać metodą „od szczegółu do ogółu”, co oznacza, że będzie interesować nas poprawa parametrów w tej kolejności:

1. Wynik testu generowania momentu obrotowego w stopie opisanego tutaj. [Obecnie ok. +1,5 pkt].
2. Pozycja kolan na dole przysiadu. [Obecnie wycofane w tył].
3. Kąt nachylenia tułowia na dole przysiadu [Obecnie ok. 72°].
4. Ból. [Obecnie jest]

Dopiero gdy uda nam się poprawić punkt nr. 1 zaczynamy kontrolować poprawę pkt nr. 2. Dopiero, gdy poprawimy pkt nr. 2 zaczynamy kontrolować pkt nr. 3 itd.

Jeśli mechanizm powstawania bólu rzeczywiście jest taki jak opisano powyżej, to docelowo ćwiczący będzie w stanie osiągnąć znacznie bardziej wyprostowaną pozycję na dole przysiadu, co powinno zmniejszyć lub całkowicie zniwelować odczucia bólowe. Jeśli punktu 1-3 zostaną naprawione, a ból nadal nie zniknie, wtedy warto zastanowić się nad alternatywnymi teoriami powstawania bólu.

W ten sposób dotarliśmy do miejsca, w którym mamy opisany najbardziej prawdopodobny scenariusz powstawania bólu. Wiemy co zgodnie z nim jest pierwotnym miejscem rozpoczynającym łańcuch kompensacji. Wiemy też jak sprawdzać czy na danym etapie nastąpiła poprawa. Jedynym co pozostaje do dopowiedzenia jest to, w jaki sposób ćwiczyć, aby wyciągać swoje ciało z opisanych dysfunkcji dlatego z pewnością wrócimy jeszcze do tego tematu.